El tratamiento de la caries dental sigue siendo parte sustancial del trabajo disrio del Odontólogo y/o Estomatólogo. En ocasiones, quizás porque durante años ha sido una rutina, el dentista presta más atención a los procedimientos técnicos del manejo de las lesiones y a las técnicas de uso de los divresos materiales de obturación, que a la planificación del tratamiento de la enfermedad.

Este mes se presenta el enfoque aportado por el Prof. Dr. K. Anusavice y su clasificación de riesgo de caries. El mes próximo la sección estará dedicada a nuevos desarrollos en el diagnóstico de la caries dental.

Javier Cortés Martinicorena
jcortesm@infomed-dental.com

ESTRATEGIAS DE DECISION CLINICA BASADAS EN UN MODELO MEDICO PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA CARIES DENTAL

Prof. KENNETH J ANUSAVICE, DMD, PhD
Catedrático y Jefe del Departamento de Biomateriales Dentales
Decano Asociado de Investigación
Director del Centro de Biomateriales Dentales
College of Dentistry
Universidad de Florida, EE.UU.

Durante los últimos 20 años, se ha producido un cambio importante de filosofía encaminado a un tratamiento más conservador de la caries dental. El enfoque tradicional ha sido el de diagnosticar lesiones y proceder a su tratamiento restaurador si estas traspasaban ya el límite amelo-dentinario. Poco énfasis se ha puesto en determinar si la lesión es activa, inactiva o remineralizada. Frecuentemente los tratamiento no distinguen si los pacientes son de alto o bajo riesgo, y lo mismo ocurre en ocasiones con la planificación de las revisiones. Ése cambio ha ocurrido al mismo tiempo que una tendencia a una odontología mínimamente invasiva debido a los beneficios que ha aportado la odontología adhesiva, los selladores y los diversos tipos de materiales liberadores de flúor. Sin embargo, diversos factores han obstaculizado un cambio total hacia un modelo médico de tratamiento de la caries, y entre ellos:

No obstante, existe suficiente conocimiento científico como para adoptar un modelo de tratamiento basado en el control de la enfermedad y la remineralización (disease control and remineralization, DCR). Existen diversas razones que permiten adoptar el modelo DCR:

  1. La prevalencia de la caries ha descendido en la mayoría de los países industrializados.
  2. Ha disminuido la velocidad de progresión de las lesiones de caries en las poblaciones expuestas a la acción del flúor.
  3. Ha descendido significativamente el porcentaje de lesiones que presentan imagen radiográfica de invasión de la mitad externa de la dentina, con cavidad en superficie pero sin cavidad dentinaria.
  4. Se ha demostardo un reducción significativa de los niveles de Estreptococo Mutans con sólo un minuto de enjuague semanal con clorhexidina.
  5. Se ha demostrado que las lesiones de esmalte no cavitadas remineralizadas adquieren una mayor resistencia a una posterior desmineralización.
  6. La exposición repetida de las lesiones desmineralizadas a bajas dosis de fluoruro, incrementa el potencial de remineralización.
  7. Muchas lesiones descubiertas radiográficamente pueden ser detenidas, o, incluso, remineralizadas.
  8. Cuanto más tiempo se mantenga un diente con lesión inicial sin restaurar, menor es el coste de mantener su vitalidad e integridad.

Sin embargo, hasta que el público no sea educado en los beneficios de una terapia DCR, la profesión será lenta en sustituir el modelo quirúrgico tradicional, por este nuevo enfoque.

La principal causa que provoca el recambio de una restauración es el diagnóstico de "caries secundaria". Sin embargo, la decisión de reemplazar una obturación se basa frecuentemente en la existencia de defectos, o porque la sonda se "enganche", que hoy sabemos son indicadores poco fiables de presencia de caries. Alargar la vida de las restauraciones da más salud oral a nuestros pacientes, y ayuda a economizar.

CLASIFICACION RIESGO DE CARIES según Edad, y Régimen Preventivo
(Prof. K.J. ANUSAVICE, Universidad de Florida, EE.UU.)

Factores que modifican el riesgo: Edad, historia de caries, presencia de lesiones de mancha blanca, morfología del diente, exposición al fluoruro, higiene oral, frecuencia de visitas al dentista, estado general, medicación, exposición radicular, cantidad de flujo salivar, nivel de estreptococo mutans, historia dental familiar, aparatología ortodóncica, aparatología removible y dieta.

EDAD: 0-4 años
NIVEL DE RIESGO REGIMEN PREVENTIVO
BAJO
No se observa ningún tipo de lesión
Educación sanitaria
Dentífrico fluorado supervisado **
Selladores si fuera posible**, suplementos fluorados PRN*
Revisión 6-12 meses
ALTO
Existe al menos una cavidad o lesión de mancha blanca. El/la niño/a continúa tomando biberón después de los 12 meses, historia familiar de caries
Educación sanitaria/Refuerzo
Enfasis en el uso de dentífrico fluorado supervisado**
Selladores si fuera posible**, suplementos fluorados PRN*
Aplicación tópica profesional de fluor (barniz)**
Tratamiento restaurador apropiado
Revisión 3-6 meses
EDAD: 5+ años
BAJO
No existen lesiones activas con cavidad
Educación sanitaria/Refuerzo
Dentífrico fluorado
Selladores**, suplementos fluorados PRN*
Revisión 24-36 meses: en dentición mixta puede ser recomendable una frecuencia superior
MODERADO
Una lesión activa con cavidad en superficie lisa o lesiones en fosas y fisuras
Educación sanitaria/Refuerzo
Enfasis en el uso de dentífrico fluorado**
Selladores y RPR** Supl. fluorados PRN*
Enjuague doméstico con solución de flúor-aplicación tópica profesional cada 6 meses
Tratamiento restaurador apropiado
Revisión 6-24 meses
ALTO
2-5 lesiones activas con cavidad en superficie lisa
2 lesiones nuevas con historia de lesiones en superficie lisa, en dientes permanentes
Educación sanitaria/Refuerzo
Enfasis en el uso de dentífrico fluorado**
Selladores y RPR**, supl. fluorados PRN*
Enjuague doméstico con solución de flúor-aplicación tópica profesional cada 6 meses
Clorhexidina*
Consejos sobre dieta
Chicle de xilitol
Tratamiento restaurador apropiado
Revisión 6-12 meses
>MUY ALTO
6 o más lesiones de caries, lesiones en superficie lisa
Educación sanitaria/Refuerzo
Cepillado o enjuague con clorhexidina dos veces al día*
Selladores y RPR**, supl. fluorados PRN
Aplicación tópica profesional de flúor**
Consejos de dieta
Eliminación de lesiones con cavidad
Recuento de S. Mutans
Tratamiento restaurador apropiado
Antimicrobianos si procede
Chicle de xilitol
Revisión 6-12 meses
Llevar a la categoría de ALTO RIESGO

** probado en grandes ensayos clínicos
* probado en ensayos clínicos menores

PUNTOS QUE ES NECESARIO CONSIDERAR

  1. Este esquema intenta hacer un enfoque médico de la caries en contraste con el enfoque quirúrgico tradicional.
  2. La mayoría de los tratamientos restauradores producen cambios irreversibles en los dientes afectados. Uno de nuestros objetivos es evitar restauraciones prematuras o innecesarias.
  3. Si el presupuesto es limitado, dé prioridad a los tratamientos con asterisco.
  4. Nunca utilice sonda dental en lesiones de mancha blanca o lesiones de fosas y fisuras ya que puede inducir la formación de una cavidad en una lesión que de otra manera podría ser remineralizable.
  5. En dentición mixta, incluso los paciente de bajo riesgo deben ser revisados con más frecuencia para colocar selladores en los dientes que van erupcionando.
  6. Utilice su juicio clínico para clasificar a los pacientes que sólo presentan lesiones de fosas y fisuras. Trátelos con técnicas preventivas y/o restauradoras.
  7. Las aplicaciones tópicas de flúor no son efectivas si se hacen con una periodicidad inferior a los 6 meses. Dé tratamiento como mínimo dos veces al año, dependiendo del nivel de riesgo.
  8. Los fluoruros de uso doméstico incluyen: dentífricos, colutorios, geles y suplementos sistémicos. Los profesionales, incluyen: cubetas, barnices y geles.
  9. En la categoría de riesgo muy alto, se debe determinar la efectividad de los antimicrobianos y, prescribirlos de nuevo si fuera necesario, para controlar la infección activa. Estos tratamiento se deben prescribir siempre antes de iniciar el tratamiento restaurador.
  10. La técnica de Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) es apropiada tanto para niños como para adultos.

 

Recuerde: la decisión de hacer una cosa determinada,
es también la decisión de no hacer otra distinta.

Lecturas recomendadas

  1. A. Thylstrup, O. Fejerskov. Textbook of clinical cariology. 2nd Edition, 1994 Munksgaard, Copenhagen. Capítulo 16, páginas 333-353 y Capítulo 20, páginas 393-408.
  2. E. Cuenca, C. Manua, Ll. Serra. Odontología preventiva y comunitaria. Principios métodos y aplicaciones. 2ª Edición, 1999 MASSON, Barcelona. Capítulo 2 páginas 15-20.