Correspondencia:
Dr. J Birbe
Institut Unversitari Dexeus
C/Dalmases 62 baixos
08017 Barcelona.
RESUMEN
El avance de mandíbula es una de las osteotomías más frecuentes en el tratamiento de las hipoplasias de mandíbula. No obstante, se sabe poco acerca de la estabilidad operatoria, así como de los posibles factores que pueden alterar la estabilidad. El presente estudio analiza la estabilidad de 36 osteotomías sagitales de avance realizadas en la University of Iowa Hospitals and Clinics e intenta correlacionar dicha estabilidad con la longitud del avance, plano mandibular preoperatorio, cambios en el fragmento proximal o ángulos goniales.
PALABRAS CLAVE
Hipoplasia mandibular; Osteotomía; Mandíbula; Estabilidad; Cirugía ortognática.
ABSTRACT
Mandibular advancement is a common mandibular osteotomyfor surgical treatment
of mandibular hypoplasia. Nonetheless few information is reponed regarding
its stability andparameters affecting such stability. The aim of this study
is to demonstrate surgical stability of 36 bilateral sagital split osteotomiesperformed
at the University of Iowa Hospitals and Clinics and correlate in with the
lengh fo the advancement, mandibular plane angle, changes in theproximalfragment
orgonial angles.
KEY WORDS
Mandibular hypoplasia; Osteotomy; Mandible; Stability; Orthognatic surgery.
La hipoplasia mandibular en un grado de severidad tal que aconseja un tratamiento quirúrgico se da en el 1% de la población (l). La osteotomía sagital bilateral (OSB) es una intervención frecuente y bien aceptada desde su introducción por Trauner y Obwegeser en 1957 (2). Desde entonces aunque se ha mejorado la técnica, la recidiva postoperatoria es una de las complicaciones más frecuentes (3).
Antes de 1974 la fijación alámbrica era el método utilizado para lograr una estabilidad postoperatoria de los fragmentos osteotomizados. Este método de fijación se acompañaba de un número de recidivas impredecibles y a menudo significativas. Por otro lado, el período de fijación intermaxilar a que obligaba la técnica provocaba una poca aceptación de este tipo de cirugía por parte del paciente (4).
El uso de la fijación rígida como método para mejorar la recidiva postoperatoria fue introducido inicialmente por Spiessl (5). Desde entonces se ha intentado identificar los factores que contribuyen a la recidiva tras una OSB de avance. Se ha asociado una recidiva a factores como desplazamiento del cóndilo, cambios en la altura facial posterior, tracción de la musculatura suprahioidea y digástrica, técnica quirúrgica, longitud del avance, plano mandibular grande, fijación inapropiada, falta de control y estabilidad de los fragmentos proximales postoperatoriamente (6).
Los objetivos de este estudio son:
Se escogieron 18 pacientes intervenidos con OSB de avance en la University of Iowa Hospítals and Clinics. La mandíbula se posicionó en máxima intercuspidación, sin sobrecorregir el defecto. Como método de fijación rígida se usaron tres tornillos bicorticales en el borde superior de la mandíbula en todos los casos del estudio.
Los criterios de selección de los pacientes fueron:
La figura 1 representa los puntos utilizados en la cefalometría. Se realizó un estudio cefalométrico en cada paciente preoperatoriamente (T1), en el postoperatorio inmediato (a las 24 horas, T2), y un seguimiento a largo plazo al menos 6 meses tras la cirugía (T3)
La figura 2 representa el sistema de ejes X-Y.
| Tabla 1. Descripción de la muestra de pacientes | |
|---|---|
| N | 18 |
| Edad media | 32 años |
| Rango | 17 a 44 años |
| Longitud del avance medio en punto B (mm) |
Horizontal 5,36mm Vertical 3,02mm |
| Seguimiento medio | 20 meses |
| Plano mandibular medio preoperatorio | 21,5º |
En todos los pacientes se determinó en las tres cefalometrías los cambios en punto B y pogonion. También se calcularon los cambios a nivel del ángulo en el fragmento proximal, plano mandibular y ángulo gonial.
En este estudio es de especial interés determinar si ciertos cambios provocados quirúrgicamente implican una mayor predisposición a la recidiva postquirúrgica. Para ello se realizó un análisis de la correlación de Pearson
La tabla 2 muestra la media, desviación estándar y valores mínimos y máximos para los cambios horizontales, verticales y angulares. Se muestran las diferencias entre el pre y postoperatorio.
Cabe destacar que a nivel de cambios lineares existe poca recidiva a nivel del punto B y pogonion. La recidiva media en punto B varió entre 0,39 mm y 0,24 mm.
En la dimensión vertical el punto B experimentó un incremento medio de 3 mm en la cirugía y un decremento de 1,09 mm postoperatoriamente.
Hubo pocos cambios a nivel del ángulo mandibular.
Aunque la fijación rígida mejora notoriamente la estabilidad postoperatoria de las OSB de avance, la recidiva es una complicación posible.
Una explicación de la recidiva es el posicionamiento incorrecto del cóndilo en quirófano. Se ha postulado que una rotación antihoraria del fragmento proximal predispone a la recídiva. En este estudio el fragmento proximal se rotó en sentido antihorario una media de 2,35º sin encontrar ninguna relación con la recídiva.
Los planos mandibulares grandes pueden ser otro factor importante para la recídiva. En el presente estudio no se logró demostrar ninguna correlación entre el plano mandibular y la recidiva postoperatoria. De todas formas, un plano mandibular grande con mordida abierta o exceso vertical maxilar se trata en dicha institución con cirugía bimaxilar. El plano mandibular medio de los pacientes tratados en este estudio fue de 21,47º y quizá casos con planos mandibulares más grandes tienen una mayor tendencia a recidivar. En cuanto a los cambios verticales y horizontales, la recídiva a nivel de punto B y pogonion se vio en sentido anterior y posterior. Este hallazgo está de acuerdo con otros estudios que afirman que se debe a un posicionamiento incorrecto del cóndilo en quirófano (6).
A pesar de que diversos estudios (6,7) han demostrado una correlación entre la magnitud del avance y la recidiva, no fue el caso en este estudio, en acuerdo con el de Epker (4). No se encontró tampoco ninguna correlación entre la posición del cóndilo postquirúrgica con recidiva en punto B y pogonion. Puede ser debido a la dificultad de trazar con precisión en la cefalometría el cóndilo o bien a un remodelado del mismo, o incluso a variaciones en la posición de la cabeza del paciente a la hora de hacer la telerradiografía de perfil.
En resumen, una limitación importante del presente estudio fue la utilización de cefalometrías laterales para identificar puntos de la anatomía mandibular. Debido a la superimposición de las cabezas de los cóndilos y de la base del cráneo, no se pudieron realizar comparaciones sobre la posición del cóndilo. También debido a la superimposición fue difícil determinar el plano mandibular, posición del fragmento proximal y ángulos goniales a lo largo del tratamiento. Una posible idea para estudios futuros es la utilización de implantes de tantalio para marcar puntos concretos de la mandíbula.
Quizás el hallazgo más importante del presente estudio es que la recidiva de los avances mandibulares no se puede predecir por factores identificables preoperatoriamente. Es posible que se deba a la muestra de pacientes escogidos, en los que las diferencias entre los parámetros cefalométricos eran escasas.
Se realizó un estudio cefalométrico en 18 pacientes con hipoplasia mandibular intervenidos de OSB de avance para identificar factores prequirúrgicos que predispongan a la recidiva postoperatoria. No se hallaron parámetros que ayuden a predecir la recídiva. La longitud del avance, plano mandibular preoperatorio, cambios en el fragmento proximal, plano mandibular, o ángulos goniales no se correlacionaron con recidiva postoperatoria. Es posible que sea debido a la muestra de pacientes escogida para el estudio, lo cual indica que una clave fundamental para el éxito de la intervención se basa en un diagnóstico preciso, buen plan de tratamiento y técnica quirúrgica meticulosa. La cefalometría lateral para este tipo de estudios tiene diversas limitaciones, como variaciones en la posición de la cabeza del paciente, superimposición de estructuras, muy en particular de los cóndilos, que hace la identificación de dichas estructuras difícil.
NOTA: este estudio ha sido publicado parcialmente en la Rev Esp Cir Maxilofacial.
Figura 1. S: Silla turca. N. Nasion. 01: Punto que junto con S forma el eje Y. 01 está 35 mm por debajo deS. 02: Punto que junto con S forma el eje X. 02 está 35 mm a la derecha de S. Punto B: Punto más posterior en la línea media mandibular, entre infradentaly pogonion. Pogonion (POG): Punto más anterior de la sínfisis. Mentón: Punto más inferior de la sínfisis, donde se une con el borde inferior mandibular. Cóndilo: Punto en el borde posterior del cóndilo superior a la intersección con una línea tangente al borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Gonion Inferior (GI): Punto de la mandíbula donde el borde inferior inicia su trayectoria ascendente para formar el borde posterior de la rama ascendente. Gonion Superior (GS): Punto de la mandíbula donde el borde posterior de la rama ascendente inicia su trayectoria descendente para formar el borde inferior de la mandíbula.
Figura 2. Sistema de ejes X-Y.
