Asking the right question right (artículo original en inglés formato Acrobat)
En el primer suplemento de odontología basada en la evidencia, Richards y Laurence1 remarcaron los pasos esenciales en el proceso de la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia (Figura 1). El primer paso es la identificación del problema clínico o de los problemas (enfoque) frente a un pregunta bien definida.
Una pregunta bien definida puede compararse a la generación de una hipótesis antes del inicio de una investigación o de un estudio clínico. Una cuestión bien enfocada (al igual que una hipótesis cuidadosamente contrastada) ofrece varias ventajas:
Las preguntas pueden aparecer de diferentes fuentes:
La práctica diaria: una pregunta de un paciente sobre un tratamiento concreto, una tendencia observada en algunos pacientes, una incerteza sobre un tratamiento para un problema concreto. Un problema al cual antes no nos habíamos enfrentado o la voluntad de comparar el coste-efectividad de diferentes tratamientos.
Una iniciativa colectiva: por ejemplo un asesoramiento o un proyecto de revisión. Un tema como “el blanqueamiento dental” o el deseo profesional de basar la práctica clínica en la evidencia. Puede desear comparar el coste-efectividad de dos prácticas clínicas o de dos profesionales.
Un artículo científico o un congreso: un artículo en una revista o una reunión postgraduada puede estimular la necesidad de información sobre una terapéutica clínica o un nuevo material.
El desarrollo profesional: uno mismo puede decidir que necesita actualizar sus conocimientos en una área particular de la práctica clínica que no había puesto al día últimamente.
La pregunta clínica bien definida tiene cuatro componentes principales 2:
Estos componentes pueden verse de forma resumida en la Tabla 1.
Una paciente acude a la consulta poco después de saber que está embarazada. Le interesa el estado de salud de sus dientes y le preocupa la posible pérdida de parte de ellos durante el embarazo ya que ha oído un dicho tradicional de que "cada embarazo cuesta un diente".
Vamos a considerar los cuatro componentes de este ejemplo:
Paciente o problema: un truco fácil para ayudarle a decidir es preguntarse, "¿cómo describiría a un grupo de pacientes similar al mío?". Necesitará decidir si quiere identificar al grupo o al problema. Algunas otras veces el resto de elementos de la pregunta serán la pista. La paciente está embarazada y está interesada en saber si perderá dientes por culpa del embarazo. El resultado es que está preocupada por la pérdida de dientes. Por lo tanto deberíamos considerar la paciente o el grupo de pacientes; o sea, las mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo. Por tanto el grupo de pacientes que estamos considerando es el de mujeres en edad fértil.
Intervención e intervención de comparación: aquí necesitará preguntarse "¿cual es la principal intervención que estoy meditando realizar?" y ser específico. En nuestro caso la paciente está preocupada sobre la pérdida de piezas dentales durante el embarazo y por tanto la intervención que debemos analizar es el
embarazo.
El siguiente elemento es la comparación. Aquí necesitará preguntarse, "¿cual es la principal alternativa?". La alternativa a quedarse embarazada es... ¡no quedarse embarazada!.
Resultado: el elemento final de la pregunta es el resultado que buscamos. Aquí tenemos que preguntarnos, "¿qué podemos esperar lograr o cómo afectará la exposición?". Tal y como hemos discutido anteriormente, el principal resultado para la paciente es la pérdida de los dientes.
Por tanto, teniendo en cuenta los cuatro elementos principales podemos construir la siguiente pregunta clínica correctamente enfocada a partir del dicho tradicional.
No todos los problemas de nuestros pacientes encajan perfectamente con este formato pero, tal y como mencionábamos, ayuda a clarificar el problema en nuestra mente.
Una vez el problema está esclarecido, es mucho más fácil identificar el tipo de evidencia y de información requeridos para solucionarlo.
Además nos aumenta la efectividad de la búsqueda en bases de datos en relación a esta evidencia, lo cual conlleva una mayor posibilidad de ofrecernos una respuesta útil. Son estas respuestas útiles las que buscan tanto el paciente como el clínico.