JUSTIFICACION ACTUAL DE LA FLUORACION DEL AGUA. PRESENTE Y FUTURO EN ESPAÑA.

Isabel Martinez Lizán
Profesora Asociada
Odontología Preventiva y Comunitaria
Facultad de Odontología
Universidad de Barcelona

INTRODUCCIÓN

La presencia de flúor en el agua fue la primera fuente de administración de flúor conocida, demostrándose a partir de entonces que existía una relación directa entre la disminución de los niveles de caries de la población y la presencia de flúor durante el desarrollo dental.

Podríamos definir la fluoración del agua como la acción controlada de añadir un compuesto fluorado en el agua de abastecimiento público, con el fin de elevar sus niveles de flúor hasta una concentración óptima para prevenir la caries dental. Se considera la concentración óptima de flúor aquella que reduce los niveles de caries, sin que ello provoque una saturación en los tejidos expuestos (fluorosis dental).

A partir de los años 70, con los individuos expuestos a múltiples fuentes de flúor y la práctica universalidad del cepillado dental mediante pastas fluoradas, las diferencias entre los niveles de caries de las comunidades que consumen flúor en el agua y las que no se van estrechando. Con todo, el flúor en el agua es el método de aplicación de flúor más equitativo para reducir la prevalencia y severidad de las lesiones de caries en grandes poblaciones, independientemente de su edad y nivel socioeconómico.

REVISION HISTÓRICA: Estudios pioneros para establecer la relación entre el flúor en el agua y la prevalencia de caries dental

Los primeros pasos en la historia de la fluoración del agua provienen del Dr. Frederick McKay, dentista en Colorado Springs (EEUU). Al inicio de su carrera profesional, en 1901, éste observó la presencia de una tinción permanente en los dientes de la gran mayoría de sus pacientes, particularmente de aquellos que habían residido en la zona durante toda su vida. Dicha tinción era conocida por los oriundos como "tinción del Colorado", y McKay lo daría a conocer posteriormente a sus colegas de profesión como "esmalte moteado".

A partir de aquel momento, Mckay continuó sus estudios para intentar abarcar otras zonas endémicas próximas a su territorio. A medida que descubría nuevas zonas, fue implicando en mayor grado a otros dentistas del país; lo cual fue convenciéndole en gran medida de que el ‘esmalte moteado’ era una afección más extendida de lo que en un principio pudo llegar a pensar.

Examinando los factores que tenían en común las zonas endémicas donde se presentaba el "esmalte moteado", por fin dio con uno bastante irrefutable: las fuentes de abastecimiento de agua pública. Sólo niños que habían nacido y crecido en las zonas endémicas y habían estado en contacto siempre con la misma fuente de agua de la red, presentaban el defecto del esmalte descrito. Aquellos que llegaban a la zona endémica con 2-3 años de edad o consumían un agua diferente a la de la red, presentaban un esmalte normal.

Un químico de una compañía que operaba en una de las zonas endémicas marcadas por McKay, H.V. Churchill, se ofreció para hacer análisis de las muestras de agua de su área de trabajo y aquellas que a Mckay pudieran interesarle. Se trataba de un acto interesado para descartar que la planta de aluminio para la que él trabajaba pudiera ser responsable de algún vertido nocivo en el agua de la zona que pudiera asociarse al esmalte moteado.

Churchill mandó identificar en las muestras de agua recibidas, todos aquellos elementos aparentemente no significativos e insospechados hasta ese momento en análisis previos.

El elemento que atrajo la atención en dichos análisis por su elevada concentración en agua fue el flúor.

A partir de aquí, en 1931, se inicia una nueva fase en la historia de la fluoración de las aguas. El Servicio Nacional de Salud Pública de Estados Unidos, encarga al Dr. H.T. Dean, investigar la posible relación entre la concentración de flúor en el agua, el esmalte moteado y la caries dental.

El estudio de Dean conocido como el estudio de las ‘21 ciudades’, cuyos resultados fueron conocidos en 1942, estableció la base científica necesaria para la instauración de una de las medidas preventivas de Salud Pública que más repercusión ha tenido en el posterior control y declive de la enfermedad de caries.

De los resultados de este famoso estudio se pudo determinar un rango óptimo de flúor en el agua de bebida que permitiera conseguir la máxima reducción de caries, con ausencia o esporádica presencia de leves formas de fluorosis dental sin relevancia clínica o estética: 0,7-1,2 ppm.

Este rango ha permanecido prácticamente vigente hasta nuestros días, en zonas donde se ha puesto en marcha la fluoración artificial del agua.

En 1945 comienza la última fase de la historia de la fluoración, cuando las aguas de una comunidad con niveles deficientes de flúor son fluoradas artificialmente a un nivel considerado como óptimo de flúor (1 ppm), con el fin de reducir la caries dental.

Se inician entonces una serie de investigaciones de carácter epidemiológico, los conocidos estudios pioneros de la fluoración, que dan cuenta de la eficacia de dicha medida preventiva. Estos estudios son:

  1. Estudio de Grand Rapids (ciudad intevención) -Muskegon (ciudad control).
  2. Estudio de Newburgh (ciudad intevención) -Kingston (ciudad control).
  3. Estudio de Evanston (ciudad intevención) -Oak Park (ciudad control).
  4. Estudio de Brantford (ciudad intevención) -Sarnia (ciudad control)- Stratford* (*incluida en el estudio, pero por presentar flúor en el agua de forma natural).

Los tres primeros fueron llevados a cabo en los Estados Unidos, y el cuarto en Canadá. Los resultados de estos estudios, fueron contundentes, con porcentajes de eficacia entre el 48,4% y 70,1%.

EFECTIVIDAD DE LA FLUORACION

Existen relativamente pocos estudios sobre los efectos de la fluoración en la dentición temporal, en comparación con los que se han llevado a cabo en la dentición definitiva; Sin embargo, las evidencias clínicas y científicas son suficientes para hablar de una clara acción beneficiosa del flúor sobre la dentición decídua.

No deberían menospreciarse los efectos de la fluoración del agua sobre dicha dentición dado que, aunque su presencia en boca sea temporal, su afectación por caries y posible pérdida prematura, se traduce en un aumento de las necesidades de tratamiento futuras del individuo.

Entre 1956 y 1979 Murray y Rugg-Gunn (1982) encontraron 55 estudios sobre prevalencia de caries en dentición temporal. La reducción de caries observada con más frecuencia fue entre el 40 y el 50%.

Por lo que respecta a la dentición definitiva, los mismos autores, ahora sobre 73 estudios publicados, encontraron una reducción de caries entre el 50 al 60%.

Newbrun en 1989, respecto a los datos publicados con anterioridad, comienza a notar que las diferencias encontradas en poblaciones residentes en zonas de agua fluorada y las que no, se van estrechando. En su revisión de la literatura correspondiente a los estudios llevados a cabo en los años 80, se puede apreciar que en dentición temporal la efectividad encontrada es del 30 al 60%, en dentición permanente y población infantil (12 años de edad) es del 20 al 40%, mientras que en dentición permanente y población adolescente (14 años de edad), el porcentaje ha disminuido al 15-35%.

Este fenómeno, según Ripa, no se debe a una disminución de la capacidad de la fluoración del agua en inhibir la enfermedad de caries, sino más bien, al resultado de los efectos conocidos con el nombre de dilución y difusión.

La dilución es la reducción de los efectos beneficiosos de la fluoración, debido a la simultaneidad con que se dispone de otras fuentes de administración de flúor.

La difusión es el efecto extensivo que tiene la fluoración sobre comunidades de agua no fluorada debido al consumo de productos manufacturados en dichas comunidades, procedentes de una población con agua fluorada.

Durante la década de los 90 y en la actualidad, los estudios epidemiológicos que se llevan a cabo sobre la fluoración, van encaminados a determinar sus efectos en grupos de población con más dificultades para recibir asistencia y educación sanitaria en la comunidad; es decir, atendiendo a niveles socioeconómicos. Cuando analizamos los resultados de la fluoración de las aguas en grupos de población con bajo nivel socioeconómico, vuelven a aparecer marcadas diferencias en los niveles de prevalencia de caries entre áreas fluoradas y no fluoradas en ambas denticiones.

En España, donde la fluoración de las aguas ha sido introducida de forma tardía respecto a otros países pioneros en la medida preventiva, tenemos datos recientes que permiten evaluar la efectividad de la fluoración en la actualidad. Se trata del estudio llevado a cabo con el inicio de la fluoración de las aguas de abastecimiento público de la ciudad de Girona en 1990. Dicha investigación comprendía un estudio de prevalencia de caries que permitiera comparar los niveles de caries antes y después de la intervención, y un estudio de incidencia de caries en cohortes de escolares de 5-6 años y 7-8 años previamente al inicio de la fluoración.

En 1995 se encontró que el porcentaje de individuos libres de caries en toda la dentición a los 6 años de edad en Girona fue del 77% y en Figueres del 53%, cuando en 1989, en el mismo grupo de edad, se partía de porcentajes similares (56% y 51% respectivamente).

Sin embargo, a los 12 años de edad, lejos del 50%-60% de reducción de caries que reportan los estudios en dentición permanente de la población infantil entre los años 60 y 70, los índices de caries aportan un beneficio de un 27% en los escolares de 12 años de edad de la comunidad fluorada, Girona, respecto al 15% de la de Figueres. Este acortamiento en las diferencias entre ambos grupos, bien pudiera ser debido a que la comunidad control, Figueres, desde los 6 años de edad, está recibiendo otro aporte constante y periódico de flúor: el programa de colutorios fluorados en las escuelas.

En la cohorte más joven (5-6 años en 1989) el porcentaje ha sido de un 14% menos en Girona, ciudad intervención ; en la cohorte de más edad (7-8 años en 1989), el porcentaje favorable al grupo de escolares del grupo intervención es de un 20% menos de caries respecto a los escolares de Figueres, ciudad control. También aquí, al igual que en el estudio transversal, los individuos que por su edad tenían más número de dientes permanente erupcionados en boca en el momento de la intervención, presentaron los porcentajes de reducción de caries mayores.

En la Figura 1 se puede apreciar cuál ha sido la disminución experimentada en el porcentaje de disminución de caries en las zonas fluoradas respecto las no fluoradas desde que en 1945 se iniciara la fluoración hasta la actualidad; en relación a los datos actuales se han seleccionado los resultados de dos comunidades fluoradas afines a nuestro medio: Irlanda como país más representativo del impacto de la fluoración en Europa, y Girona, comunidad fluorada en España de la cual se disponen de estudios epidemiológicos que abalan la medida.

ESTADO ACTUAL DE LA FLUORACION EN EL MUNDO

La puesta en marcha de una planta de fluoración de agua potable es una medida compleja que responde no tan sólo a criterios sanitarios, sino que depende también de factores políticos y sociales.

La mayor parte de las plantas de fluoración que existen en la actualidad, se pusieron en marcha antes de la década de los setenta, coincidiendo con la época de elevada prevalencia de caries en muchos países desarrollados, cuando las investigaciones realizadas enfatizaban la importancia del efecto sistémico del flúor en la prevalencia de la caries dental.

Estados Unidos y Canadá

La fluoración artificial de las aguas de bebida se inició en Estados Unidos y Canadá, de forma pionera, como ya hemos explicado anteriormente, en 1945. La concentración óptima de flúor utilizada va de 0,7 ppm a 1,2 ppm, según las condiciones climáticas del Estado donde se lleva a cabo.

Aproximadamente el 70% de las ciudades estadounidenses de más de 100.000 habitantes tienen flúor en el agua de abastecimiento público. Esto representa que 144,2 millones de personas, cerca del 56% de la población, se benefician de esta medida. En Canadá, representa al 46% de su población.

En EE UU, la cobertura no es geográficamente homogénea para todo el país. Así, los Estados del Este y Medio-Oeste tienen la mayoría de su población expuesta a la medida (rango de población expuesta: 50-90%); en el resto de los estados del Sudoeste y Noroeste, el impacto de la fluoración es muy bajo (rango de población expuesta:16-45%).

Para el año 2000, los Planes de Salud de los Departamentos de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, –US DHHS/PHS 1983-, fijaron la meta de conseguir que el 75% de la población norteamericana recibiera agua fluorada, lo cual supone añadir 32 millones de personas a los datos anteriores.

Sin embargo, en la actual sociedad norteamericana existen obstáculos de orden político, económico y social que impiden implementar y extender la medida en el futuro, con el consenso general de toda la población:

  1. Los cambios demográficos de las últimas décadas han producido un crecimiento de las poblaciones más desfavorecidas y marginadas, que aunque más necesitadas por las medidas de Salud Pública, están menos involucradas en las campañas nacionales.
  2. La descentralización política y recortes presupuestarios en los Estados dificulta emprender nuevas actividades.
  3. La falta de interés de la población en las medidas sanitarias de carácter público, inmersa en un sistema sanitario eminentemente privado, no encuentra justificación a la fluoración, en particular.
  4. La falta de conocimiento de la comunidad sobre los beneficios de la fluoración.
  5. La percepción negativa de la población sobre los riesgos de la fluoración, debido a la ausencia de una información adecuada.
  6. La ausencia de campañas políticas y de publicidad apropiadas con el fin de informar y conseguir el consentimiento de la población.
  7. La controversia sistemática suscitada por los medios de comunicación, más preocupada de los índices de audiencia que por debatir la medida en términos de salud.
  8. Problemas legales provenientes de sectores anti-fluoracionistas, incluyendo la interposición de denuncias judiciales contra de la medida.

Australia y Asia

Canberra fue la primera ciudad australiana que añadió flúor en el agua de bebida en 1964, y la última fue Melbourn en 1977. Actualmente, los beneficios de la medida se extienden a dos tercios de la población total del continente.

La concentración de flúor utilizada, varía también de acuerdo a la gran variedad climatológica de la zona, con un rango que va de 0,6 ppm para las zonas de clima subtropical a 1,1 ppm en las zonas más frías.

Si bien en sus inicios la fluoración fue muy bien acogida, la aceptación y el interés de la población general por la medida ha decrecido notablemente en las últimas dos décadas, dando lugar a un cada vez más fuerte grupo de antifluoracionistas.

Singapur es el primer país asiático que con la fluoración de las aguas de consumo, implementa un programa basado en la acción del flúor de forma controlada; la medida preventiva cubre al 100% de la población.

El programa de fluoración artificial del agua de bebida se inició de forma definitiva en 1958, mediante el uso de silicofluorato sódico a una concentración de 0,7 ppm. En 1992, tras evaluar los resultados de fluorosis de más de tres décadas de utilización sistémica de flúor, expertos del Ministerio de Sanidad recomendaron reducir la concentración anterior a 0,6 ppm.

Los resultados de diez años de seguimiento de la medida, en los niveles de prevalencia de caries en niños entre 7-9 años, muestran una reducción de caries del 52% respecto los datos basales en las ciudades con agua fluorada, frene al 22% de las no fluoradas (Loh 1996).

Europa

Dentro de la Unión Europea, Reino Unido, Irlanda y España son los únicos países que cuentan a nivel nacional con un marco legal que regula la fluoración de las aguas; en Suiza, sólo una pequeña parte de su población –en el cantón de Basilea- se beneficia de la medida, ya que el resto del país puede optar de otra vía alternativa de flúor sistémico: la fluoración de la sal.

Para Irlanda, se trata de una ley con carácter obligatorio para aquellas comunidades con un mínimo de 50.000 habitantes. La fluoración se puso en marcha en dicho país en 1964, y actualmente, 3,5 millones de personas –el 64% de la población -, viven en áreas fluoradas.

En Reino Unido, la población expuesta a la fluoración de las aguas asciende a 5 millones de personas, es decir, un 10% de su población total. La fluoración se puso en marcha en 1955 a concentraciones óptimas de flúor entre 0,6-0,9 ppm. (British Fluoridation Society 1995).

En Suiza existe agua fluorada únicamente en el cantón de Basilea, con una población en 1990 de 199.000 habitantes. La medida fue implementada en 1962, a una concentración óptima de flúor de 0,8 -1 ppm.

Aunque no en Europa, pero por proximidad lo incluímos en este apartado, Israel -Oriente Próximo- es un país donde la fluoración de las aguas es también protagonista de los planes de prevención de caries en la comunidad. Su primera planta de fluoración se puso en marcha en Jerusalén en 1981, y desde entonces, existen en total 26 plantas de agua fluorada repartidas por todo el país.

El 42% de la población israelí recibe agua fluorada, aunque de ellos, el 5% lo hace desde fuentes naturales. Se espera que en el año 2000, con la implantación de nuevas fuentes artificiales de fluoración del agua, el 85% de la comunidad reciba la medida. Los resultados de los estudios llevados a cabo con motivo de la fluoración, son favorecedores a continuar con el plan de expansión de la medida; en 1989, el porcentaje de individuos de 5 años libres de caries en zonas óptimas de flúor (0,7 ppm) era del 51%, frente al 32% presente en las zonas con bajos niveles de flúor (< 0,3 ppm).

LA FLUORACION DE LAS AGUAS EN ESPAÑA

En España, el inicio de la fluoración es muy reciente. Las primeras experiencias se inician en Andalucía en la década de los 80 –el Pedroso y Benalmádena-, pero el proceso sufrió diferentes interrupciones y el proyecto fue abandonado relativamente pronto.

El Gobierno aprobó el 14 de diciembre de 1990, una partida presupuestaria de 303,8 millones de pesetas destinada a "Planes conjuntos de educación sanitaria y prevención de salud bucodental". De este presupuesto, el 67% estaría destinado al establecimiento de plantas de fluoración y estudios técnicos sobre la fluoración de abastecimiento público.

A pesar de ello, al igual que en la gran mayoría de países europeos, la penetración de la fluoración de las aguas en España ha sido muy limitada, a excepción del País Vasco. En la tabla 1 podemos ver las plantas de fluoración que existen actualmente en funcionamiento en el territorio español.

JUSTIFICACION DE LA FLUORACION DEL AGUA EN LA ACTUALIDAD Y EN NUESTRO MEDIO

Parece razonable preguntarse si la creciente accesibilidad a otras fuentes de flúor, por vía tópica de demostrada efectividad, no cuestiona la implantación de nuevos programas de fluoración de agua.

Existen, sin embargo, dos argumentos importantes que revelan la fluoración como un método preventivo actual y efectivo en el control de los nuevos patrones de aparición y distribución de la enfermedad de caries:

La fluoración del agua puede perdurar a lo largo de las diferentes etapas de la vida ya que no está en función de una actividad concreta, y no depende de la voluntad del individuo para llevarse a cabo.

RECOMENDACIONES PARA UN USO RACIONAL DE LA FLUORACION DE LAS AGUAS

Una de las principales preocupaciones en las zonas donde se dispone de agua fluorada, es el creciente aumento de formas leves y moderadas de fluorosis dental que conlleva, debido prinicipalmente a la amplia difusión del uso de dentífricos fluorados y un uso inapropiado de los suplementos dietéticos de flúor.

Se han propuesto las siguientes recomendaciones con el fin de prevenir la fluorosis dental:

  1. Ajustar la dosis de flúor en relación a la temperatura ambiental, y considerando la posible exposición a otras fuentes de flúor. Por ello, en los últimos años algunos autores van recomendado considerar como máximo, 0,6 ppm como concentración óptima de flúor en países con elevado consumo de agua.

  2. Usar dentífricos fluorados de menos de 1100 ppm, en menores de 6 años de edad, siempre que sea posible (250-500 ppm).

  3. Supervisar el cepillado dental de los menores de 6 años de edad, con el fin que no se produzca ingesta del dentífrico fluorado, y no se emplee más de 1 g. por cepillado (el tamaño de un guisante, aproximadamente).

  4. Realizar campañas informativas del público en general y de los profesionales en particular, en aquellas zonas que se dispone de agua fluorada, para evitar el uso de otros productos por vía sistémica, con concentraciones óptimas o superiores.

  5. Llevar a cabo procesos de defluoración en aquellas zonas endémicas de flúor por encima de niveles óptimos para dicha zona, siempre que sea posible.
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