La Ortodoncia, tal y como la define la Asociación Americana de Ortodoncia (1), es una especialidad de la Odontología que se ocupa de la supervisión, guía y corrección de las estructuras dentofaciales tanto las que están en crecimiento como las ya maduras. En estas situaciones se incluyen las que requieren movimientos de dientes o la corrección de las maloclusiones y malformaciones de las estructuras relacionadas mediante la modificación de las relaciones entre dientes y huesos faciales por la aplicación de fuerzas y/o la estimulación y redirección de fuerzas funcionales dentro del complejo craneofacial.
Entre las principales responsabilidades de la ortodoncia se incluyen el diagnóstico, prevención, intercepción y tratamiento de todas las formas de maloclusión de los dientes y de las alteraciones asociadas en sus tejidos cincundantes; el diseño, aplicación y control de las aparatologías funcionales y correctivas; y la guía de la dentición y de sus estructuras de soporte para conseguir y mantener unas relaciones óptimas en armonía fisiológica y estética entre la cara y las estructuras craneales.
Por tanto, la ortodoncia como especialidad, al margen de su vertiente terapéutica, de colaboración profesional con los otros profesionales y docente en general, tiene un campo extraordinario y una gran responsabilidad en su vertiente preventiva y en la pedagogía de esta faceta en concreto. Por esta razón es muy estimulante la proposición para compartir estas páginas virtuales desde esta vertiente de la Ortodoncia.
La mayoría de maloclusiones no tienen una causa específica, conocida, sino que son variaciones más o menos acentuadas del crecimiento y desarrollo del individuo. Proffit (11) y Vig (17) coinciden en señalar la necesidad de que, para prevenir, antes de han de conocer e identificar mejor la etiología de las maloclusiones, en especial la influencia de los factores ambientales.
La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la población tiene una oclusión que puede considerarse como "normal" o casi, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de maloclusión. De estos últimos, solo un pequeño grupo (un 5% según Proffit (12)) tiene una maloclusión atribuible a una causa específica, conocida, como por ejemplo un déficit mandibular por una fractura del cóndilo mandibular, una maloclusión característica que acompaña a un síndrome genético u otras causas conocidas. Por contra, la mayoría de individuos con maloclusiones son el resultado de una combinación compleja y todavía mal comprendida de influencias genéticas y ambientales y no están causadas por un proceso patológico sino por variaciones más o menos moderadas del desarrollo normal.
Desde una perspectiva preventiva es importante aumentar el conocimiento de aquellos factores ambientales que pueden modificar de forma más perjudicial el desarrollo normal (11).
Existen factores externos que pueden afectar la situación de equilibrio en la que se encuentran las estructuras dentales y esqueléticas. El efecto de una fuerza ambiental que rompa esta situación de equilibrio depende fundamentalmente de su duración y no de su intensidad (12). Esto significa que cualquier tipo de fuerza que no actúe de forma constante un mínimo de unas 6 horas (13), sea cual sea la magnitud de la fuerza, no tendrá ninguna implicación sobre la dentición porque no alterará la situación de equilibrio en la que se encuentran los dientes.
Al nivel dental, las fuerzas en reposo de la lengua por un lado y de las mejillas y labios por el otro, junto al papel estabilizador del ligamento periodontal mantienen el equilibrio (13). Los cambios en la intensidad de la fuerza muscular producidos al masticar, deglutir o hablar, aunque pueden ser de gran magnitud son de muy corta duración y no afectan al equilibrio dental. Parece que, aunque el efecto de la duración de la fuerza no está tan claro en los maxilares como lo es en los dientes, se puede aplicar el mismo principio, es decir, que la duración de la fuerza es más importante que su magnitud (12).
El posible efecto que el ambiente ha tenido sobre el sistema estomatognático con el paso del tiempo parece evidenciarse cuando se comparan la prevalencia de maloclusiones en la actualidad con la de poblaciones primitivas o contemporáneas sin un estilo de vida de sociedad urbana industrializada. Diversos estudios observan una mayor prevalencia de maloclusiones en la sociedad actual (3, 16, 18, 19). Estos autores consideran que la rápida transición en la prevalencia de maloclusiones se debe al cambio de vida experimentado por nuestra sociedad, en concreto, a los cambios en la dieta y a la reducción en la demanda funcional sobre los maxilares que provocan un menor desarrollo de las arcadas. Así se aceleraría la tendencia evolutiva normal hacia la reducción del tamaño de los maxilares y se favorecería, junto a otros factores ambientales, situaciones como el incremento en la prevalencia del apiñamiento de las últimas generaciones.
Una de las causas ambientales de maloclusión la constituyen los hábitos de larga duración que pueden alterar la función y equilibrio normales de dientes y maxilares. A continuación se revisan brevemente algunas posibles influencias de tipo ambiental.
La protrusión lingual que realizan los niños en la deglución forma parte de la fase transicional a una deglución más madura. Pero la lengua puede ser un factor etiológico en el desarrollo de una maloclusión si la posición de reposo no es normal y las presiones de reposo y al tragar están alteradas (12, 15). A pesar de esto, el efecto de la lengua debe verse en perspectiva: A los 6 años el número de niños que tienen una protrusión lingual al tragar es 10 veces mayor que el número de estos niños que tienen una mordida abierta anterior. Por esta razón, no parece que la protrusión lingual al tragar siempre implique una posición de reposo alterada y por tanto que lleve a una maloclusión. En niños con una mordida abierta anterior la posición lingual puede ser un factor de perpetuación, de la maloclusión, pero en la mayoría de casos no es la causa en si misma (12).
El hábito de succión es un reflejo innato que poseen todos los niños y que en mayor o menor medida se presenta en casi todos los lactantes y niños. Esta necesidad se puede satisfacer con la lactancia materna o artificial. Sin embargo en muchas ocasiones queda una necesidad no satisfecha de succión que el niño trata de completar. En las sociedades primitivas el niño obtiene satisfacción mediante la succión no nutritiva del pezón materno. En nuestra sociedad este reflejo se satisface con la succión de chupete o de dedo (9). La prevalencia de hábitos de succión de dedo o de chupete en las sociedades occidentales alcanza el 75-96% (9).
El problema aparece cuando este hábito se prolonga en el tiempo. La aparición de una maloclusión debida a un hábito de succión depende, como cualquier estímulo externo que altere el equilibrio dental y esquelético, del número de horas y no de la magnitud del chupeteo. Las consecuencias de la succión dependen del momento de inicio y finalización del hábito (2,5). Por ejemplo, el efecto de un hábito de succión solo durante la dentición temporal es escaso o nulo. Sin embargo, si el hábito persiste cuando la dentición mixta ya está avanzada el efecto puede ser la aparición de una maloclusión que muestre mordida abierta anterior, compresión maxilar, vestibulización de los incisivos superiores y la lingualización de los inferiores (7,12). Por fortuna, la succión de chupete suele suprimirse espontaneamente o con poco esfuerzo hacia los cuatro años mientras que es difícil el cese espontáneo o sin dificultad del chupeteo de dedo. En general, el cese del hábito se sigue de una corrección parcial o total de la maloclusión provocada, si es en edad temprana (6, 8).
La respiración es la actividad funcional más importante en el desarrollo de la dentición y del crecimiento de la cara. Una respiración oral puede aparecer como consecuencia de la reducción en el paso aéreo de la nariz o de la nasofaringe por circunstancias de tipo mecánico o alérgico. Pero en muchos respiradores orales no se encuentra una obstrucción de tipo mecánico. Fields et al. (4) no encontraron diferencias en la obstrucción del paso aéreo al comparar respiradores orales con cara larga y respiradores nasales con caras normales.
La respiración oral conlleva una abertura de los labios, un cambio en la postura craneocervical para facilitar la respiración (flexión posterior de la cabeza) y con ello la mandíbula efectúa una rotación hacia atrás de forma que la lengua queda en una posición descendida sin contacto con el paladar. Si el periodo de respiración oral se prolonga, este cambio en la postura de cabeza-mandíbula-lengua puede conducir a un cambio en el equilibrio de presiones sobre los dientes y los maxilares que de lugar a una afectación del crecimiento de los maxilares y de la posición de los dientes (10,12,15).
En estas situaciones la correlación de hechos no se debe de confundir con una relación causa-efecto. Las variaciones en la postura pueden no ser la causa de las proporciones faciales. Tanto la postura como las proporciones faciales probablemente están relacionadas a factores añadidos desconocidos (14).